न्यूरोपैथिक दुखाइको लागि क्रस-लिंक गरिएको हाइलुरोनिक एसिडको इंजेक्शन

पोस्टअपरेटिभ न्यूरोपैथिक दुखाइ एक सामान्य समस्या हो, भले पनि रोगी राम्रो अवस्थामा छ।अन्य प्रकारको स्नायु चोट दुखाइ जस्तै, शल्यक्रिया पछि न्यूरोपैथिक दुखाइ उपचार गर्न गाह्रो छ र सामान्यतया सहायक एनाल्जेसिक्स, जस्तै एन्टीडिप्रेसन्ट र एन्टिकन्भल्सेन्ट्स, र तंत्रिका अवरोधकहरूमा निर्भर गर्दछ।मैले व्यावसायिक रूपमा उपलब्ध क्रस-लिंक गरिएको हाइलुरोनिक एसिड (रेस्टिलेन र जुभेडर्म) को प्रयोग गरेर उपचारको विकास गरें, जसले साइड इफेक्ट बिना दीर्घकालीन, महत्त्वपूर्ण राहत प्रदान गर्दछ।
नेशनल हार्बर, मेरील्याण्डमा अमेरिकन एकेडेमी अफ पेन मेडिसिनको 2015 वार्षिक बैठकमा न्यूरोपैथिक दुखाइको उपचार गर्न क्रस-लिंक गरिएको हाइलुरोनिक एसिड पहिलो पटक प्रयोग गरिएको थियो।1 34-महिनाको पूर्ववर्ती चार्ट समीक्षामा, 15 न्यूरोपैथिक दुखाइ रोगीहरू (7 महिला, 8 पुरुष) र 22 दुखाइ सिन्ड्रोमहरू अध्ययन गरियो।बिरामीहरूको औसत उमेर 51 वर्ष थियो र दुखाइको औसत अवधि 66 महिना थियो।उपचार अघि औसत भिजुअल एनालग स्केल (VAS) दुखाइ स्कोर 7.5 अंक (10 को बाहिर) थियो।उपचार पछि, VAS 10 अंक (1.5 को बाहिर) मा घट्यो, र छूट को औसत अवधि 7.7 महिना थियो।
मैले मेरो मौलिक कामको परिचय दिएदेखि, मैले समान दुखाइ सिन्ड्रोमहरू (जस्तै, पोस्ट-हर्पेटिक न्यूराल्जिया, कार्पल टनेल र टार्सल टनेल सिन्ड्रोम, बेलको पक्षाघात टिनिटस, टाउको दुखाइ, आदि) भएका 75 बिरामीहरूको उपचार गरेको छु।कामको सम्भावित संयन्त्रको कारणले गर्दा, मैले यो उपचारलाई क्रस-लिङ्क्ड न्यूरल म्याट्रिक्स एनाल्जेसिया (XL-NMA) को रूपमा तोकेको छु।2 म पाठेघरको मेरुदण्डको शल्यक्रिया पछि लगातार घाँटी र हात दुख्ने बिरामीको केस रिपोर्ट प्रदान गर्दछु।
Hyaluronic एसिड (HA) एक प्रोटियोग्लिकन हो, एक रैखिक anionic polysaccharide 3 जो ग्लुकोरोनिक एसिड र N-acetylglucosamine को दोहोरिने एकाइहरू मिलेर बनेको छ।यो प्राकृतिक रूपमा छालाको एक्स्ट्रासेलुलर म्याट्रिक्स (ECM) (५६%), ४ संयोजी तन्तु, उपकला तन्तु र स्नायु तन्तुमा हुन्छ।४.५ स्वस्थ तन्तुहरूमा यसको आणविक तौल ५ देखि १० मिलियन डल्टन (डा) ४.
क्रस-लिंक गरिएको HA FDA द्वारा अनुमोदित व्यावसायिक कस्मेटिक हो।यो Juvéderm6 (Allergan द्वारा निर्मित, HA सामाग्री 22-26 mg/mL, आणविक वजन 2.5 मिलियन daltons) 6 र Restylane7 (Galderma द्वारा निर्मित) अन्तर्गत बेचिन्छ, र HA सामग्री 20 mg/milliliters छ, आणविक वजन हो। 1 मिलियन डाल्टन।8 यद्यपि HA को प्राकृतिक गैर-क्रसलिंक गरिएको रूप एक तरल पदार्थ हो र एक दिन भित्र चयापचय हुन्छ, HA को आणविक क्रसलिङ्कहरूले यसको व्यक्तिगत पोलिमर चेनहरू जोड्दछ र भिस्कोइलास्टिक हाइड्रोजेल बनाउँछ, त्यसैले यसको सेवा जीवन (6 देखि 12 महिना) र नमी अवशोषण क्षमता। आफ्नो तौलको १,००० गुणा पानी सोस्न सक्छ।५
अप्रिल २०१६ मा एक ६० वर्षीय पुरुष हाम्रो कार्यालयमा आए। C3-C4 र C4-C5 पोस्टरियर सर्भिकल डिकम्प्रेसन, पोस्टरियर फ्युजन, लोकल अटो ट्रान्सप्लान्टेशन र पोस्टरियर सेगमेन्टल इन्टरनल फिक्सेसन प्राप्त गरेपछि घाँटी र हातको द्विपक्षीय दुखाइ जारी रह्यो।C3, C4, र C5 मा गुणस्तर स्क्रू।उनको घाँटीमा चोट अप्रिल 2015 मा भएको थियो, जब उनी काममा पछाडि लडेर उनको टाउकोले आफ्नो घाँटीमा हिर्काए र उनको घाँटी ठुलो महसुस भयो।
शल्यक्रिया पछि, उनको दुखाइ र सुन्नता झन् झन् गम्भीर हुँदै गयो, र उनको हात र घाँटीको पछाडिको भागमा लगातार कडा पीडा हुन थाल्यो (चित्र 1)।उनको घाँटी झुकाउने क्रममा, गम्भीर बिजुलीको झटका उनको घाँटी र मेरुदण्डबाट उनको माथिल्लो र तल्लो अंगहरूमा विकिरण भयो।दाहिने छेउमा सुत्दा, हातको सुन्नता सबैभन्दा गम्भीर हुन्छ।
कम्प्युटेड टोमोग्राफी (CT) माइलोग्राफी र रेडियोग्राफी (CR) परीक्षणहरू गरिसकेपछि, C5-C6 र C6-C7 मा पाठेघरको सेगमेन्टल घावहरू फेला पर्‍यो, जसले हातहरूमा निरन्तर दुखाइ र घाँटीको झुकावको दुखाइको सामयिक मेकानिकल प्रकृतिलाई समर्थन गर्दछ। माध्यमिक न्यूरोपैथिक र स्पाइनल दुखाइ अवस्था र तीव्र C6-C7 रेडिकुलोपैथी)।
विशिष्ट घावहरूले द्विपक्षीय तंत्रिका जराहरू र अगाडिको स्पाइनल कर्ड खण्डहरूलाई असर गर्छ, जसमा:
स्पाइन सर्जनले परामर्श स्वीकार गरे, तर अर्को शल्यक्रियाको लागि प्रस्ताव गर्न केही छैन भन्ने महसुस गरे।
अप्रिल 2016 को अन्तमा, बिरामीको दाहिने हातले रेस्टिलेन (०.१५ एमएल) उपचार प्राप्त गर्यो।20 गेज सुईको साथ पोर्ट राखेर, र त्यसपछि ब्लन्ट टिपको साथ 27 गेज माइक्रोकानुला (DermaSculpt) सम्मिलित गरेर इंजेक्शन गरिन्छ।तुलनाको लागि, बायाँ हातलाई 2% शुद्ध लिडोकेन (2 एमएल) र 0.25% शुद्ध बुपिभाकेन (4 एमएल) को मिश्रणले उपचार गरिएको थियो।प्रति साइट खुराक 1.0 देखि 1.5 एमएल हो।(यस प्रक्रियामा चरण-दर-चरण निर्देशनहरूको लागि, साइडबार हेर्नुहोस्।) 9
केही परिमार्जनका साथ, इन्जेक्शन विधि मिडियन नर्भ (MN), उल्नार नर्भ (UN), र शारीरिक स्तरमा सतही रेडियल नर्भ (SRN) को कलाई स्तरमा परम्परागत स्नायु ब्लक जस्तै छ।स्नफ बक्स - औंला र बीचको औंलाको बीचमा बनेको हातको त्रिकोणीय क्षेत्र।शल्यक्रिया गरेको २४ घण्टापछि बिरामीको दाहिने हातको चौथो र पाँचौं औंलाको हत्केलामा निरन्तर सुन्निने तर दुखाइ भने थिएन ।पहिलो, दोस्रो र तेस्रो औंलाहरूमा धेरैजसो सुन्नता गायब भयो, तर औंलाहरूमा अझै पनि दुखाइ थियो।पीडा स्कोर, 4 देखि 5)।हातको पछाडिको जलन पूरै शुन्य भयो।समग्रमा, उनले 75% को सुधार महसुस गरे।
४ महिनामा, बिरामीले आफ्नो दाहिने हातको दुखाइ अझै पनि ७५% देखि ८५% सम्म सुधार भएको र औंला १ र २ को छेउको सुन्निने अवस्थालाई सहन सक्ने देखे।त्यहाँ कुनै प्रतिकूल प्रतिक्रिया वा प्रभावहरू छैनन्।नोट: बायाँ हातमा स्थानीय एनेस्थेसियाबाट कुनै पनि राहत अपरेशनको 1 हप्ता पछि समाधान भयो, र उसको दुखाइ त्यो हातको आधारभूत स्तरमा फर्कियो।चाखलाग्दो कुरा के छ भने, स्थानीय एनेस्थेटिकको इन्जेक्सन पछि बायाँ हातको माथिल्लो भागमा जलेको दुखाइ र सुन्निने अवस्था कम भए तापनि यो एकदमै अप्रिय र कष्टप्रद सुन्नताले प्रतिस्थापन गरेको बिरामीले देखे।
पहिले उल्लेख गरिए अनुसार, रोगीले XL-NMA प्राप्त गरेपछि, दाहिने हातमा न्यूरोपैथिक दुखाइमा उल्लेखनीय सुधार भएको बताए।अगस्ट 2016 को अन्त्यमा बिरामी फेरि भेट्न गए, जब उनले जुलाई 2016 को अन्त्यमा सुधार कम हुन थालेको रिपोर्ट गरे। उनले दाहिने हातको लागि XL-NMA हस्तक्षेपको साथै बायाँ हात र पाठेघरको लागि XL-NMA उपचार प्रस्ताव गरे। -ब्रेकियल क्षेत्र-द्विपक्षीय, समीपस्थ काँध, C4 क्षेत्र र C5-C6 स्तर।
अक्टोबर 2016 को मध्यमा बिरामी फेरि भेटियो। उनले रिपोर्ट गरे कि अगस्ट 2016 मा हस्तक्षेप पछि, सबै पीडादायी क्षेत्रहरूमा उनको जलन दुखाइ स्थिर र पूर्ण रूपमा मुक्त भएको थियो।उसको मुख्य गुनासोहरू हत्केलाको सतह र हातको पछाडिको भागमा सुस्त/गम्भीर दुखाइ (विभिन्न पीडा संवेदनाहरू-केही तीखो हुन्छन् र केही सुस्त हुन्छन्, संलग्न स्नायु फाइबरहरूमा निर्भर गर्दछ) र नाडीको वरिपरि कसोस।तनाव उनको पाठेघरको मेरुदण्डको तंत्रिका जरामा क्षतिको कारण थियो, जसमा हातमा रहेका सबै 3 मुख्य स्नायुहरू (SRN, MN, र UN) बन्ने फाइबरहरू समावेश थिए।
रोगीले ग्रीवा स्पाइन रोटेशनल रेन्ज अफ मोशन (ROM) मा 50% वृद्धि भएको र C5-C6 र C4 प्रोक्सिमल शोल्डर क्षेत्रमा ग्रीवा र हातको दुखाइमा 50% कमी देखे।उनले द्विपक्षीय MN र SRN को XL-NMA वृद्धिको प्रस्ताव गरे - संयुक्त राष्ट्र र घाँटी-ब्रेकियल क्षेत्र उपचार बिना सुधारिएको छ।
तालिका १ ले प्रस्तावित कार्यको बहुपक्षीय संयन्त्रलाई संक्षेप गर्दछ।तिनीहरूको समय-विभिन्न एन्टि-नोसिसेप्शनको नजिकको आधारमा क्रमबद्ध गरिएको छ - इंजेक्शन पछि पहिलो 10 मिनेटमा सबैभन्दा प्रत्यक्ष प्रभाव देखि दिगो र लामो समय सम्म राहत को लागी केहि मामिलाहरुमा एक बर्ष वा धेरै मा देखाइएको छ।
CL-HA ले शारीरिक सुरक्षात्मक बाधाको रूपमा कार्य गर्दछ, एक डिब्बा बनाउँछ, C फाइबर र Remak बन्डल afferents मा सहज गतिविधिहरूको सक्रियता कम गर्दछ, साथै कुनै पनि असामान्य nociceptive ephapse।10 CL-HA को polyanionic प्रकृतिको कारणले गर्दा, यसको ठूला अणुहरू (500 MDA देखि 100 GDa) ले यसको नकारात्मक चार्जको परिमाणका कारण कार्य क्षमतालाई पूर्ण रूपमा विध्रुवीकरण गर्न सक्छ र कुनै पनि संकेत प्रसारणलाई रोक्न सक्छ।LMW/HMW बेमेल सुधारले TNFα-उत्तेजित जीन 6 प्रोटीन विनियमन क्षेत्र सूजन निम्त्याउँछ।यसले एक्स्ट्रासेलुलर न्यूरल म्याट्रिक्सको स्तरमा प्रतिरक्षा तंत्रिका क्रसस्टक विकारलाई स्थिर र पुनर्स्थापना गर्दछ, र मूल रूपमा कारकहरूलाई रोक्छ जुन पुरानो दुखाइको कारण मानिन्छ।११-१४
अनिवार्य रूपमा, एक्स्ट्रासेल्युलर न्यूरल म्याट्रिक्स (ECNM) चोट वा चोट पछि, त्यहाँ स्पष्ट क्लिनिकल सूजनको प्रारम्भिक तीव्र चरण हुनेछ, टिश्यु सुन्निने र Aδ र C फाइबर नोसिसेप्टरहरूको सक्रियताको साथ।यद्यपि, एक पटक यो अवस्था पुरानो हुन्छ, ऊतकको सूजन र प्रतिरक्षा तंत्रिका क्रसस्टक निरन्तर तर सबक्लिनिकल हुनेछ।क्रोनिकाइजेसन पुन: प्रविष्टि र सकारात्मक प्रतिक्रिया लूप मार्फत हुनेछ, यसैले प्रो-इन्फ्लेमेटरी, पूर्व-पीडा अवस्थालाई कायम राख्दै र निको पार्ने र रिकभरी चरण (तालिका 2) मा प्रवेश रोक्न।LMW/HMW-HA बेमेलको कारण, यो आत्मनिर्भर हुन सक्छ, जुन CD44/CD168 (RHAMM) जीन विकृतिको परिणाम हुन सक्छ।
यस समयमा, CL-HA को सुईले LMW/HMW-HA बेमेललाई सच्याउन सक्छ र रक्तसंचार अवरोध निम्त्याउन सक्छ, जसले इन्टरल्यूकिन (IL)-1β र TNFα लाई TSG-6 लाई सूजनलाई नियन्त्रण गर्न प्रेरित गर्न अनुमति दिन्छ, LMW-लाई विनियमित र डाउन-रेगुलेट गरेर। HA र CD44।यसले त्यसपछि ECNM एन्टि-इन्फ्लेमेटरी र एनाल्जेसिक चरणमा सामान्य प्रगति गर्न अनुमति दिन्छ, किनभने CD44 र RHAMM (CD168) अब HMW-HA सँग सही रूपमा अन्तरक्रिया गर्न सक्षम छन्।यो संयन्त्र बुझ्नको लागि, तालिका 2 हेर्नुहोस्, जसले ECNM चोटसँग सम्बन्धित साइटोकाइन क्यास्केड र न्यूरोइम्युनोलोजीलाई चित्रण गर्दछ।
संक्षेपमा, CL-HA लाई HA को एक सुपर-विशाल डाल्टन रूप मान्न सकिन्छ।तसर्थ, यसले बारम्बार शरीरको HMW-HA रिकभरी र निको पार्ने आणविक जीवविज्ञान मानक कार्यहरूलाई बढावा दिएको छ, जसमा:
मेरा सहकर्मीहरूसँग यस केस रिपोर्टको बारेमा छलफल गर्दा, मलाई प्रायः सोधिन्थ्यो, "तर घाँटीको घाउबाट टाढा परिधीय उपचारमा प्रभाव कसरी परिवर्तन हुन्छ?"यस अवस्थामा, प्रत्येक CR र CT myelography को ज्ञात घावहरू रीढ़ की हड्डी खण्डहरू C5-C6 र C6-C7 (क्रमशः C6 र C7 तंत्रिका जराहरू) को स्तरमा पहिचान।यी घावहरूले स्नायु जरा र मेरुदण्डको अगाडिको भागलाई क्षति पुर्‍याउँछ, त्यसैले तिनीहरू रेडियल नर्भ जरा र मेरुदण्डको कर्ड (जस्तै, C5, C6, C7, C8, T1) को ज्ञात स्रोतको नजिकको भाग हुन्।र, निस्सन्देह, तिनीहरूले हातको पछाडि निरन्तर जलिरहेको दुखाइलाई समर्थन गर्नेछन्।यद्यपि, यसलाई थप बुझ्नको लागि, आगमन आगमनको अवधारणालाई विचार गर्नुपर्छ।१६
Afferent neuralgia सरल रूपमा, "...शरीरको भागमा बाहिरी हानिकारक उत्तेजनाहरू (hypoalgesia वा analgesia) को कम वा असंवेदनशीलताको बावजुद, चोटको टाढाको शरीरको भागमा गम्भीर सहज पीडा।"16 यो मस्तिष्क, मेरुदण्ड र परिधीय स्नायुहरू सहित केन्द्रीय र परिधीय दुवै स्नायु प्रणालीमा कुनै पनि क्षतिको कारण हुन सक्छ।मस्तिष्कमा परिधिबाट जानकारीको हानिको कारणले सम्भावित तंत्रिका मानिन्छ।विशेष गरी, स्पिनोथैलेमिक ट्र्याक्ट मार्फत कोर्टेक्समा पुग्ने अपरिवर्तित संवेदी जानकारीमा अवरोध हुन्छ।यस बन्डलको डोमेनले थैलामसमा केन्द्रित दुखाइ वा nociceptive इनपुटको प्रसारण समावेश गर्दछ।यद्यपि सटीक संयन्त्र अझै पनि कमजोर रूपमा बुझिएको छैन, मोडेल हातमा रहेको अवस्थाको लागि धेरै उपयुक्त छ (अर्थात, यी तंत्रिका जरा र मेरुदण्डको खण्डहरू रेडियल स्नायुसँग पूर्ण रूपमा सम्बद्ध छैनन्)।
तसर्थ, यसलाई बिरामीको हातको पछाडि जलेको दुखाइमा लागू गर्दा, तालिका 1 मा रहेको संयन्त्र 3 अनुसार, साइटोकाइन क्यास्केड (तालिका 2) को प्रो-इन्फ्लेमेटरी, पूर्व-नुकसान अवस्था सुरु गर्न चोट लाग्नु पर्छ।यो प्रभावित तंत्रिका जरा र रीढ़ की हड्डी खण्डहरूमा शारीरिक क्षतिबाट आउँछ।यद्यपि, ECNM एक निरन्तर र फैलिएको न्यूरोइम्यून इकाई हो जसले सबै तंत्रिका संरचनाहरूलाई घेरेको छ (अर्थात, यो सम्पूर्ण हो), प्रभावित C6 र C7 स्नायु जरा र मेरुदण्डका खण्डहरूको प्रभावित सेन्सरी न्यूरोन्सहरू निरन्तर छन् र लिम्ब सम्पर्क र न्यूरोइम्यून सम्पर्कमा। दुबै हातको पछाडि।
त्यसकारण, दूरीमा हुने क्षति अनिवार्य रूपमा दूरीमा प्रक्सिमल ECNM को अनौठो प्रभावको परिणाम हो।15 यसले CD44, CD168 (RHAMM) लाई HATΔ पत्ता लगाउन, र IL-1β, IL-6 र TNFα इन्फ्लेमेटरी साइटोकाइनहरू रिलीज गर्दछ, जसले उपयुक्त हुँदा डिस्टल C फाइबर र Aδ nociceptors को सक्रियतालाई सक्रिय र कायम राख्छ (तालिका 2, #3) ।टाढाको SRN वरिपरि ECNM को क्षति संग, XL-NMA अब सफलतापूर्वक CL-HA LMW/HMW-HA बेमेल सुधार र ICAM-1 (CD54) सूजन नियमन (तालिका 2, # 3-) प्राप्त गर्न को लागी स्थिति हस्तक्षेप को लागी प्रयोग गर्न सकिन्छ। #5 चक्र)।
तैपनि, सुरक्षित र अपेक्षाकृत न्यून आक्रामक उपचारहरू मार्फत गम्भीर र जिद्दी लक्षणहरूबाट भरपर्दो रूपमा दिगो राहत प्राप्त गर्न पाउनु साँच्चै सन्तोषजनक छ।यो प्रविधि सामान्यतया प्रदर्शन गर्न सजिलो छ, र सबैभन्दा चुनौतीपूर्ण पक्षले सेन्सरी स्नायुहरू, तंत्रिका नेटवर्कहरू, र लक्ष्य वरिपरि इन्जेक्सन गरिने सब्सट्रेट पहिचान गर्न सक्छ।यद्यपि, सामान्य क्लिनिकल अभिव्यक्तिहरूमा आधारित टेक्नोलोजी मानकीकरणको साथ, यो गाह्रो छैन।